医院整改台账和整改清单（11篇）医院整改台账和整改清单 运城崇济医院 科室质量管理台账 科室：_____________ 时间： 年度 运城崇济医院 科室质量管理台账目录 一下面是小编为大家整理的医院整改台账和整改清单（11篇）,供大家参考。
篇一：医院整改台账和整改清单
运城崇济医院
科室质量管理台账
科室：_____________
时间：
年度
运城崇济医院
科室质量管理台账目录
一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本
运城崇济医院
医疗质量登记本
科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：
科室质控小组职责
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间
记录人
主持人
参加人员
重点自查内容
1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；5、危重患者抢救；6、临床输血管理；
存在问题
改进措施
效果评价质控医师
科主任
运城崇济医院
急危重症抢救记录本
危重患者抢救制度
一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实施，院领导亲临现场指导。
四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。
五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。
六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。
七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。
八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。
患者姓名
临床诊断抢救开始
时间参加姓名抢救人员职称
病情变化情况：
危重患者抢救记录表
性别
年龄
科室
床号
住院号
抢救结束时间
抢救结果
抢救经过：
记录人：
年月日时分
运城崇济医院
危重疑难病例讨论记录本
危重疑难病例讨论制度
一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。
二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。
三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。
四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。
五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每人发言记录）。5、结论或主持人意见。6、记录者签名。
疑难（危重）病例讨论
姓名
性别
年龄
科别
住院号
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
讨论目的
1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的问题，针对存在问题所采取的措施；3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
主管医师汇报病情：
医师：
主治医师：
副主任医师：
主任医师：
主持人意见小结：
如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或指示
运城崇济医院
死亡病例讨论记录本
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。
二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例24小时内进行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。
三、讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。
四、死亡病例讨论程序：1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录；2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因；3、讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等；五、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案；六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。
死亡病例讨论
姓名
性别
年龄
科别
住院号
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
讨论目的1、对死亡原因的判定；2、评价诊断治疗及其他相关行为；3、可总结的经验及应吸取的教训，制定提高和改进措施。
篇二：医院整改台账和整改清单
附件1：
南昌市医疗系统医疗安全专项整顿活动整改台帐
医院感染管理科：
时间：2017年2月25日
序号
医疗安全风险隐患及存在问题
存在问题的科室
整改措施
整改时限
整改责任部门
1
组织健全及责任落实：医院感染管理委员会成员未及时调整
医院感染管理委员会
根据医院人事变动实际情况调整成员
2017年3月医院感染管4日前理委员会
2部分医务人员手卫生指征、方法不正确
各科室
开展医务人员手卫生培训及考核
2017年2月院感科28日前医院各科室
3无菌操作技术不规范
各科室
组织骨科手术消毒铺巾培训，培训后手2017年2-3院感科
术室、换药室督导执行情况
月24日前医院各科室
4门诊大厅左侧环境卫生不清洁
总务科药剂科
与总务科、药剂科沟通要求整改
2017年2月总务科
28日前
药剂科
5
1.腔镜未在本院清洗消毒灭菌2.手术室环境卫生有死角，如鼠标、水龙头
6消毒供应室外来器械未提供器械图谱
手术室麻醉科
消毒供应室
1.申购低温等离子灭菌器2.环境卫生整治，微生物学监测
2月28日前手术室
已请购
麻醉科
消毒供应室、器械科联合向厂商索证，索证未果院方协助或更换厂商
2017
年
3
月
消毒供应室器械科、医院
7医疗废物暂存点手术切除残肢清运不及时
医疗废物暂存点保安队长与殡仪馆联系清运
2017年2月28日前
总务科
整改责任人
8
9
10
篇三：医院整改台账和整改清单
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医院干部作风问题排查整改责任清单及整改报告
一.作风问题排查清单：1.各别门诊处方量一次超过两周。2.病人多，工作忙时情绪急躁、偶尔服务态度有些生硬。3.工作效率有待提高，尽量减少迟归病历份数。4.有时工作状态不佳，对工作柔性疏导不够。
二.整改任务清单：1.科室自查、互查门诊处方、规范门诊处方。2.改进与病人沟通态度及方法。3.加强服务意识、提高工作效率、按时完成药疗护理
工作，杜绝迟归病历。4.树立服务意识、更新服务观念、调整工作状态、积
极工作，做好柔性疏导。对以上存在问题科主任王军奎已经在科室大会上通报、
批评，并分析研究、提出了整改措施，并要求全科医护人员对照自查、在9月4号以前彻底整改到位。
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篇四：医院整改台账和整改清单
昌邑人民医院“思想作风”整顿活动问题清单及整改台账
单位：
整改事项
整改措施
医疗技术有待改进，现有技术不能完全适应当前群众的需求
加强业务培训，提高自己的业务水平推进走出去与引进来计划,吸收更多专业技术人才
医院服务人性化还需完善，相关制加强思想教育，加大奖惩力度,加
度落实不力
强监督，以教为主,以惩为辅.
医院职工和患者的工作、生活环境对清洁人员进行督促、指导，落实
还需进一步提高
到个人。
护理质量需提高，患者安全要保障
加强医护人员的思想觉悟，改进服务手段.
整改期限
填报时间：
整改效果
长期
较好
2017.5—2018.52017.5—2018。52017。5—2018.5
良好良好
优秀
篇五：医院整改台账和整改清单
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。2、科室医院感染监控小组职责。职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》三、科室（病区）感染管理小组培训记录培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。四、科室（病区）感染管理小组质控记录质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。五、本科室医院感染风险管理每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。六、消毒灭菌效果监测相关记录消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。七、医疗废物处理登记医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各
科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。八、做好传染病、医院感染病例登记对需要报告的传染病、医院感染病例要及时登记，对报告的医院感染病例，每月进行统计，当月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率为XX%，如当月无感染，也要进行统计当月住院病人XX人，感染病例0例，感染率为0。每年开展的现患率调查，病区医务人员要高度重视，床旁调查，病人的床号要按顺序填写，不要随意填；现患率调查完成后，要核对床旁调查与电脑填写的个案调查是否一致，保证调查数据真实、可靠。九、职业暴露管理。要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。十、做好手卫生管理。对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整个洗手的过程要多长时间，能不能记住起步洗手法的七个字。护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查，《手卫生依从性观察表》要交给医院感染管理科保存、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。最后，根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析，填写《季度手卫生管理质量持续改进小结文档》。各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。十一、发生医院感染暴发处置资料医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。病区发生医院感染暴发时要保存相关资料、同时要把填写好的表在OA网发给医院感染管理科，作为台账保存。医院感染暴发的处置工作要进行记录、分析，发生的时间、发生什么感染，有多少人，病区是否落实消毒隔离，医院感染管理科给予的指导意见，得到控制的时间等。处置过程要记录在《医院感染管理工作记录薄》，并打印《医院感染暴发报告表》初次、订正作为台账。每年度医院感染管理科组织的医院感染暴发应急演练，病区必须安排人员参加。每年度临床科部要组织进行一次医院感染暴发处置应急演练，有演练的方案，参加人员的签到、演练现场的相片，演练的总结，归为各病区的台账。十二、多重耐药菌感染的管理病区、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？凡报告的病例，要登记在《医院感染管理工作记录薄》，接到检验科或外院转入告知病人有多重耐药菌感染，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属），落实单间或床旁隔离、按《多重耐药菌医院感染预防与控制处置表》做好各项操作，病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物
袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级精神病医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助医院感染管理科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及我院制度的内容。十四、防护用品使用门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。按我科培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行二次培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、鞋套等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险，一旦发现有部门设限，将按医院感染管理工作落实不到位扣罚部门负责人风险基金。十五、消毒液、一次性物品的使用管理。碘酊开启后要写开启日期，使用期限为一个星期，过期不能再使用；开启的棉签使用期限为一个星期；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。十六、医院感染管理委员会会议。《三级精神病医院评审标准》要求，医院每年度至少召开2次医院感染管理委员会会议，我院原则上每半年召开一次，遇有突发传染病疫情时随时召开，各委员要知晓医院感染管理工作情况，委员会内容是三级医院评审专家提问的一个内容。医院感染管理科
篇六：医院整改台账和整改清单
质控时间
质控内容
存在的问题
评分负责人
签名整改措施及整改
时限整改措施落实情况及效果评价
追踪时间
质控督查记录表
质控中心（站）
质控员
评价人签名
时间督查项目存在问题
整改措施
质控整改台账
整改时间整改落实情况
未整改原因
责任人
备注
考核人员：
日期：年月日
篇七：医院整改台账和整改清单
单位：常平卫生院科室名称
常平卫生院医德医风教育专项治理工作整改台账
日期：
查找出的问题
整改落实情况
整改日期责任人签字
备注
填表人：
审核：
院长：
篇八：医院整改台账和整改清单
医院感染预防与控制自查及整改台账
科室：内科查时间：2019.1.15
序号
具体问题
整改措施
整改情况
责任人
1
患者出院终末处理不完善。
按照终末消毒处理原则进行出院患者的终末消毒处理，并进行整个病房的紫外线消毒。
出院患者的终末消毒处理彻底，并进行病房的紫外线消毒。
2
床单位不整洁，床单有污渍、血渍。
加强晨晚间护理，患者输完液体后责任护士交代其按压穿刺点的方法（竖着血管走向压，按压3分钟，勿揉），每星期更换床单被服一次，特殊例外。
床单位整洁干净,定时每周一更换床单。
3
治疗室卫生差。
治疗班每天小扫除一次，每周大扫除一次，下班之前把治疗室打扫干净，与下一班同志做好交接，互相监督。
治疗室较前干净,物品放置有序.
篇九：医院整改台账和整改清单
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昌邑人民医院“思想作风”整顿活动问题清单及整改台账
单位：
整改事项
整改措施
医疗技术有待改进，现有技术不能完全适应当前群众的需求
加强业务培训，提高自己的业务水平推进走出去与引进来计划，吸收更多专业技术人才
医院服务人性化还需完善，相关制加强思想教育，加大奖惩力度，加
度落实不力
强监督，以教为主，以惩为辅。
医院职工和患者的工作、生活环境对清洁人员进行督促、指导，落实
还需进一步提高
到个人。
护理质量需提高，患者安全要保障
加强医护人员的思想觉悟，改进服务手段。
整改期限
填报时间：
整改效果
长期
较好
2017.5—2018.52017.5—2018.52017.5—2018.5
良好良好
优秀
.;
篇十：医院整改台账和整改清单
昌邑人民医院“思想作风”整顿活动问题清单及整改台账
单位：
填报时间：
整改事项
整改措施
医疗技术有待改进，现有技术不能完全适应当前群众的需求
加强业务培训，提高自己的业务水平推进走出去与引进来计划，吸收更多专业技术人才
整改期限
长期
整改效果较好
医院服务人性化还需完善，相关制加强思想教育，加大奖惩力度，加
度落实不力
强监督，以教为主，以惩为辅。
2017.5—2018.5
良好
医院职工和患者的工作、生活环境对清洁人员进行督促、指导，落实
还需进一步提高
到个人。
2017.5—2018.5
良好
加强医护人员的思想觉悟，改进服护理质量需提高，患者安全要保障
务手段。
2017.5—2018.5
优秀
篇十一：医院整改台账和整改清单
P> 安全隐患内容医院安全隐患排查整治台账
存在隐患情况
年月日
隐患地点
责任人
整改措施
整改期限
整改完成销号情况
由于医院本身就是人员密集的场所，并且人员混杂。很容内(外）
夜间巡查力度不
候恩
易造成一些不法分子的潜入，并且夜晚又是人员警惕性最病房
够
柱
低的时期，期间发生丢失、盗窃的几率最高。
楼
增强改善夜间巡查体质
注：一页台账只记录一个安全隐患的整改
医院安全隐患排查整治台账
安全隐患内容
存在隐患情况
年月日
隐患地点
责任人
整改措施
整改期限
整改完成销号情况
因为日益增加的人流量和车流量，存在病员家属车辆乱停
消防安全疏散通
医院
乱放现象严重影响了消防安全通道的畅通,增加了在突发
道的管理
大院
情况下的消防车辆不能及时到达的隐患.
侯恩柱
加大执勤人员疏散交通
力度
注:一页台账只记录一个安全隐患的整改
医院安全隐患排查整治台账
年月日
安全隐患内容
存在隐患情况
隐患责任整改措施
地点人
整改期限
整改完成销号情况
私自使用大功率电器
病员家属私自使用大功率电器,容易造成线路负载加大,变压器跳闸等情况。影响了单位工作的正常开展，增加了因
使用电器造成火灾的情况。
内（外)病房楼
孔强
加大检查力度，严格控
制管理
注：一页台账只记录一个安全隐患的整改
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